サービス利用票別表(第7表)
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FORM 89
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基本情報
利用者氏名
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地域区分・単価(円/単位)
利用者負担割合
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1割
2割
3割
サービス別 単位・費用
サービス種類・事業所・単位数・回数・給付率・保険給付額・利用者負担額
区分支給限度基準内単位数 合計
利用者負担額 合計
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保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。
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