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FORM 88
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基本情報
利用者氏名
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被保険者番号
保険者番号
対象年月
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要介護度
区分支給限度基準額(単位)
給付管理内容
事業所ごとの給付管理単位数(事業所番号・サービス種類・計画単位数・限度内単位数)
合計(限度内単位数)
作成日
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保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。
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