事故報告書
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報告情報
報告回数
*
選択してください
第1報
第2報以降
最終報告
第◯報の回数（第2報以降のとき）
提出日
*
1. 事故状況
事故状況の程度（複数選択可）
*
受診（外来・往診）、自施設で応急処置
入院
死亡
その他
その他の内容
死亡に至った場合の死亡年月日
2. 事業所の概要
法人名
*
事業所（施設）名
*
事業所番号
サービス種別
*
選択してください
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護医療院
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
特定施設入居者生活介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護
養護老人ホーム
軽費老人ホーム
有料老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
地域密着型通所介護
療養通所介護
認知症対応型通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
居宅介護支援
その他
所在地
*
3. 対象者
氏名
*
年齢
性別
選択してください
男性
女性
サービス提供開始日
保険者
住所
選択してください
事業所所在地と同じ
その他
住所（その他のとき）
要介護度
選択してください
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
自立
認知症高齢者の日常生活自立度
選択してください
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
M
4. 事故の概要
発生日時
*
発生場所
選択してください
居室（個室）
居室（多床室）
トイレ
廊下
食堂等共用部
浴室・脱衣室
機能訓練室
施設敷地内の建物外
敷地外
その他
発生場所（その他のとき）
事故の種別（複数選択可）
*
転倒
転落
誤嚥・窒息
異食
誤薬、与薬もれ等
医療処置関連（チューブ抜去等）
その他
不明
種別・その他の内容
発生時状況、事故内容の詳細
*
その他特記すべき事項
5. 事故発生時の対応
発生時の対応
*
受診方法（複数選択可）
施設内の医師（配置医含む）が対応
受診（外来・往診）
救急搬送
その他
受診方法・その他の内容
受診先 医療機関名
受診先 連絡先（電話番号）
診断名
診断内容（複数選択可）
切傷・擦過傷
打撲・捻挫・脱臼
骨折
その他
骨折の部位
診断内容・その他の内容
検査、処置等の概要
6. 事故発生後の状況
利用者の状況
報告した家族等の続柄
選択してください
配偶者
子、子の配偶者
その他
続柄・その他の内容
家族等への報告年月日
連絡した関係機関（連絡した場合のみ・複数選択可）
他の自治体
警察
その他
自治体名
警察署名
関係機関・その他の名称
本人、家族、関係先等への追加対応予定
7〜9. 原因分析・再発防止策
7. 事故の原因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）
*
8. 再発防止策（手順変更、環境変更、評価時期および結果等）
*
9. その他特記すべき事項
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保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。
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