ヒヤリハット報告書
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FORM 02
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基本情報
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発生状況
発生日時
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発生場所
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対象者氏名
場面
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選択してください
食事
移動・移乗
入浴
排泄
送迎
レクリエーション
服薬
その他
内容
ヒヤリハットの内容(何が起きそうになったか)
*
想定される事故
要因と防止策
考えられる要因
*
今後の対応・防止策
*
確認
職員への共有方法
選択してください
申し送りで共有
回覧
会議で共有
研修で共有
その他
管理者確認者氏名
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保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。
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