指定申請書(介護保険事業者)
指定申請書(介護保険事業者)
FORM 90
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申請者
法人名・代表者
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主たる事務所の所在地
電話番号
法人の種別
申請事業所
事業所の名称
*
事業所の所在地
*
指定を受けるサービスの種類
*
指定を受けようとする年月日(開始予定)
管理者氏名
利用定員
添付書類・誓約
添付書類(付表・勤務形態一覧表・平面図・資格証・運営規程・欠格事由に該当しない旨の誓約書等)
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保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。
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