リハ・栄養・口腔一体的実施計画書（施設系） | カイゴ様式.ai

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リハ・栄養・口腔一体的実施計画書（施設系）

リハ・栄養・口腔一体的実施計画書（施設系）

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1ページ目の記入項目

殿

初回変更

要介護度

要支援１２要介護１２３４５

共通

経口のみ一部経口経腸栄養静脈栄養、食事の形態：（）とろみなし薄い中間濃いリハビリテーションが必要となった原因疾患：（）発症日・受傷日：（）年（）月合併症脳血管疾患骨折誤嚥性肺炎うっ血性心不全尿路感染症糖尿病高血圧症骨粗しょう症関節リウマチがんうつ病認知症褥瘡（※上記以外の神経疾患運動器疾患呼吸器疾患循環器疾患消化器疾患腎疾患内分泌疾患皮膚疾患精神疾患その他症状嘔気・嘔吐下痢便秘浮腫脱水発熱閉じこもり現在の歯科受診について：かかりつけ歯科医ありなし直近１年間の歯科受診あり（最終受診年月：年月なし義歯の使用あり部分全部なしその他

課題

食事中に安定した正しい姿勢が自分で取れない食事に集中することができない食事中に傾眠や意識混濁がある歯（義歯）のない状態で食事をしている食べ物を口腔内にため込む固形の食べ物を咀しゃく中にむせる食後、頬の内側や口腔内に残渣がある水分でむせる食事中、食後に咳をすることがあるその他

方針・目標

歯科疾患重症化防止改善口腔衛生自立介護者の口腔清掃の技術向上専門職の定期的な口腔清掃等摂食嚥下等の口腔機能維持改善食形態維持改善栄養状態維持改善誤嚥性肺炎の予防その他

実施上の注意事項

氏名：

生活指導

見通し・継続理由

本人の希望

2ページ目の記入項目

評価時の状態

筋力低下麻痺感覚機能障害関節可動域制限摂食嚥下障害失語症・構音障害見当識障害記憶障害高次脳機能障害疼痛BPSD 歩行評価6分間歩行TUG test （）認知機能評価MMSEHDS-R ( ）【活動】※課題のあるものにチェック基本動作寝返り起き上がり座位の保持立ち上がり立位の保持 ADL：BI（）点食事移乗整容トイレ動作入浴歩行階段昇降更衣排便コントロール排尿コントロール IADL：FAI（）点【参加】

栄養評価日：年月日

低中高嚥下調整食の必要性なしあり生活機能低下３%以上の体重減少無有( kg/ 月) 【食生活状況】食事摂取量（全体）％食事摂取量（主食）％食事摂取量（主菜/副菜） %／ % 補助食品など：食事の留意事項無有( ）薬の影響による食欲不振無有本人の意欲（）食欲・食事の満足感（）食事に対する意識（）【栄養量（エネルギー/たんぱく質）】摂取栄養量：（）kcal/kg、( ）g/kg 提供栄養量：（）kcal/kg、( ）g/kg 必要栄養量：（）kcal/kg、( ）g/kg 【GLIM基準による評価※】低栄養非該当低栄養中等度重度） ※医療機関から情報提供があった場合に記入する。

口腔評価日：年月日

あり(直近の発症年月：年月)なし【口腔衛生状態の問題】口臭歯の汚れ義歯の汚れ舌苔【口腔機能の状態の問題】奥歯のかみ合わせがない食べこぼしむせ口腔乾燥舌の動きが悪いぶくぶくうがいが困難※1 ※１現在、歯磨き後のうがいをしている方に限り確認する。【歯数】（）歯【歯の問題】う蝕歯の破折修復物脱離残根歯その他（）【義歯の問題】不適合破損必要だが使用してないその他（）【歯周組織、口腔粘膜の問題】歯周病口腔粘膜疾患（潰瘍等）記入者：指示を行った歯科医師名

①課題：介入方法・・・期間：（月）頻度：週回、時間：分/回 ②課題：介入方法・・・期間：（

栄養食事相談食事提供量の増減増量減量)食事形態の変更常食軟食嚥下調整食栄養補助食品の追加・変更その他：総合評価改善改善傾向維持改善が認められない計画変更なしあり

口腔評価日：年月日

月４回程度月２回程度月１回程度その他（）歯科衛生士が実施した口腔衛生等の管理及び介護職員への技術的助言等の内容：【口腔衛生等の管理】口腔清掃口腔清掃に関する指導義歯の清掃義歯の清掃に関する指導摂食嚥下等の口腔機能に関する指導誤嚥性肺炎の予防に関する指導その他【介護職員への技術的助言等の内容】入所者のリスクに応じた口腔清掃等の実施口腔清掃にかかる知識、技術の習得の必要性摂食嚥下等の口腔機能の改善のための取組の実施食事の状態の確認、食形態等の検討の必要性現在の取組の継続その他

特記事項

セルA1

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