個別機能訓練・栄養・口腔一体的実施計画書（通所系） | カイゴ様式.ai

カイゴ様式.ai介護の提出書類を、入力だけで。

リハビリテーション実施計画書個別機能訓練・栄養・口腔一体的実施計画書（通所系）栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング（通所・居宅）口腔の健康状態の評価及び情報共有書

ログイン / 新規登録事業所情報の設定運営指導整備チェック処遇改善加算自動計算 API・開発者向け料金プラン

入力内容は端末内にのみ保存されます

利用規約プライバシー

個別機能訓練・栄養・口腔一体的実施計画書（通所系）

個別機能訓練・栄養・口腔一体的実施計画書（通所系）

FORM 16　別紙様式1-3 完全再現

AI記録・メモから自動記入

既存書類から読み取り

1ページ目の記入項目

殿

初回変更

要介護度

要支援１２要介護１２３４５

共通

経口のみ一部経口経腸栄養静脈栄養、食事の形態：（）とろみなし薄い中間濃い個別機能訓練が必要となった原因疾患：（）発症日・受傷日：（）年（）月合併症脳血管疾患骨折誤嚥性肺炎うっ血性心不全尿路感染症糖尿病高血圧症骨粗しょう症関節リウマチがんうつ病認知症褥瘡（※上記以外の神経疾患運動器疾患呼吸器疾患循環器疾患消化器疾患腎疾患内分泌疾患皮膚疾患精神疾患その他症状嘔気・嘔吐下痢便秘浮腫脱水発熱閉じこもり現在の歯科受診について：かかりつけ歯科医ありなし直近１年間の歯科受診あり（最終受診年月：年月なし義歯の使用あり部分全部なしその他

課題

食事中に安定した正しい姿勢が自分で取れない食事に集中することができない食事中に傾眠や意識混濁がある歯（義歯）のない状態で食事をしている食べ物を口腔内にため込む固形の食べ物を咀しゃく中にむせる食後、頬の内側や口腔内に残渣がある水分でむせる食事中、食後に咳をすることがあるその他

方針・目標

歯科疾患重症化防止改善歯科受診口腔衛生維持改善摂食嚥下等の口腔機能維持改善食形態維持改善栄養状態維持改善音声・言語機能維持改善誤嚥性肺炎の予防その他

実施上の注意事項

氏名：

生活指導

見通し・継続理由

本人の希望

2ページ目の記入項目

評価時の状態

食事：自立,一部介助,全介助移乗：自立,監視下, 座れるが移れない,全介助整容：自立,一部介助,全介助ﾄｲﾚ動作：自立,一部介助,全介助入浴：自立,一部介助,全介助平地歩行：自立,歩行器等, 車椅子操作が可能,全介助階段昇降：自立,一部介助,全介助更衣：自立,一部介助,全介助排便ｺﾝﾄﾛｰﾙ：自立,一部介助,全介助排尿ｺﾝﾄﾛｰﾙ：自立,一部介助,全介助【IADL】※課題のある項目名にチェック調理：自立,見守り,一部介助,全介助洗濯：自立,見守り,一部介助.全介助掃除：自立,見守り,一部介助,全介助【基本動作】課題のある項目名にチェック寝返り：自立,見守り,一部介助,全介助起き上がり：自立,見守り,一部介助,全介助座位の保持：自立,見守り,一部介助,全介助立ち上がり：自立,見守り,一部介助,全介助立位の保持：自立,見守り,一部介助,全介助

栄養評価日：年月日

低中高嚥下調整食の必要性なしあり生活機能低下３%以上の体重減少無有( kg/ 月) 【食生活状況】食事摂取量（全体）％食事摂取量（主食）％食事摂取量（主菜/副菜） %／ % 補助食品など：食事の留意事項無有( ）薬の影響による食欲不振無有本人の意欲（）食欲・食事の満足感（）食事に対する意識（）【栄養量（エネルギー/たんぱく質）】摂取栄養量：（）kcal/kg、( ）g/kg 提供栄養量：（）kcal/kg、( ）g/kg 必要栄養量：（）kcal/kg、( ）g/kg 【GLIM基準による評価※】低栄養非該当低栄養（▢ 中等度 ▢ 重度） ※医療機関から情報提供があった場合に記入する。

口腔評価日：年月日

あり(直近の発症年月：年月)なし【口腔衛生状態の問題】口臭歯の汚れ義歯の汚れ舌苔【口腔機能の状態の問題】奥歯のかみ合わせがない食べこぼしむせ口腔乾燥舌の動きが悪いぶくぶくうがいが困難※1 ※１現在、歯磨き後のうがいをしている方に限り確認する。【歯科受診の必要性】ありなし分からない【特記事項】歯（う蝕、修復物脱離等）、義歯（義歯不適合等）、歯周病、口腔粘膜（潰瘍等）の疾患の可能性音声・言語機能に関する疾患の可能性その他（）記入者歯科衛生士看護職員言語聴覚士

①プログラム内容留意点: 頻度：週回、時間：分/回主な実施者： ②プログラム内容留意点: 頻度：週回、時間：

栄養食事相談食事提供量の増減増量減量)食事形態の変更常食軟食嚥下調整食栄養補助食品の追加・変更その他：総合評価改善改善傾向維持改善が認められない計画変更なしあり

口腔評価日：年月日

歯科衛生士看護職員言語聴覚士実施記録①：記入日（年月日口腔清掃口腔清掃に関する指導摂食嚥下等の口腔機能に関する指導音声・言語機能に関する指導誤嚥性肺炎の予防に関する指導その他（）実施記録②：記入日（年月日口腔清掃口腔清掃に関する指導摂食嚥下等の口腔機能に関する指導音声・言語機能に関する指導誤嚥性肺炎の予防に関する指導その他（）実施記録③：記入日（年月日口腔清掃口腔清掃に関する指導摂食嚥下等の口腔機能に関する指導音声・言語機能に関する指導誤嚥性肺炎の予防に関する指導その他

特記事項

セルA1

プレビューを準備中...

プレビューを更新中...

保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。