アセスメントシート（課題分析標準項目）

FORM 28　課題分析標準項目準拠

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基本情報（①〜⑨）

事業所名*

作成者（介護支援専門員）*

実施日*

① 氏名*

① 生年月日・年齢・性別

① 住所・電話番号

⑤ 日常生活自立度（障害）

⑥ 日常生活自立度（認知症）

⑧ 認定情報（要介護度・有効期間）

⑨ 今回のアセスメントの理由

② これまでの生活と現在の状況（生活歴・1日の過ごし方）

③ 利用者の社会保障制度の利用情報（被保険者情報・障害手帳・生活保護等）

④ 現在利用している支援や社会資源の状況（介護保険外を含む）

⑦ 主訴・意向（本人・家族）

⑩ 健康状態（既往歴・主傷病・症状・痛み・服薬状況等）

⑪ ADL（寝返り・起き上がり・移乗・歩行・着衣・入浴・排せつ等）

⑫ IADL（調理・掃除・買物・金銭管理・服薬状況・交通手段等）

⑬ 認知機能や判断能力

⑭ コミュニケーションにおける理解と表出の状況（視聴覚・言語・意思疎通）

⑮ 生活リズム（1日・1週間の生活リズム、睡眠の状況）

⑯ 排泄の状況（失禁の状況、後始末、用具の使用等）

⑰ 清潔の保持に関する状況（入浴・整容・皮膚や褥瘡の状況等）

⑱ 口腔内の状況（歯・義歯・かみ合わせ・口腔衛生等）

⑲ 食事摂取の状況（摂取量・嚥下・食形態・水分量・栄養状態等）

⑳ 社会との関わり（社会的活動への参加意欲・喪失感や孤独感等）

㉑家族等の状況（介護力・家族の介護の意思や負担、仕事と介護の両立等）

㉒居住環境（住宅改修の必要性・危険個所・間取り・動線等）

㉓その他留意すべき事項・状況（虐待・ターミナルケア・重要事項等）

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保険者・自治体が独自様式を指定している場合はそちらをご利用ください。内容の最終確認は事業所の責任で行ってください。